La chirurgie du foie et des voies biliaires se fait sous anesthésie générale. La chirurgie par cœlioscopie est bien adaptée à certaines intervention principalement l’ablation de vésicule biliaire. En chirurgie ouverte, l’incision est sous costale droite avec prolongation sur la ligne médiane ou à gauche selon les cas. La chirurgie du foie et des voies biliaires est une chirurgie majeure avec un risque de complication post-opératoire non négligeable à l’exception de la cholécystectomie. Bon nombre des patients après cette chirurgie sont admis en réanimation pour une surveillance rapprochée clinique et biologique. La régénération hépatique s’effectue dans les premières 3 à 6 semaines post-opératoires, mais la récupération de la capacité d’effort d’avant la maladie nécessite souvent plusieurs mois.
Les complications peuvent être d’ordre général (pneumopathies, insuffisance rénale) ou liées directement au volume de parenchyme réséqué (insuffisance hépatique postopératoire manifestée par un ictère ou jaunisse, fatigue, encéphalopathie ou confusion et somnolence, ascite ou épanchement liquidien abdominal et troubles de la coagulation). Les complications locales sont principalement le saignement postopératoire, la fuite biliaire et l’infection d’une collection au niveau du site opératoire. La chirurgie du foie et des voies biliaires peut aussi se compliquer, comme tout autre acte chirurgical, par infection de la cicatrice ou hernie incisionelle. Une anticoagulation est prescrite pour prévenir une phlébite/embolie pulmonaire. Une alimentation normale est reprise rapidement.
Les fumeurs doivent savoir que le tabac augmente le risque de complications chirurgicales. Ce risque peut être évité par l’arrêt de tabac 6-8 semaines avant l’intervention.
C’est l’une des interventions les plus pratiquées au Maroc en chirurgie générale. La vésicule biliaire stocke la bile excrétée par le foie en attendant la prise alimentaire. Cependant, l’ablation de la vésicule biliaire n’a pas de conséquence sur la digestion. La présence de calcul dans la vésicule biliaire requière une ablation uniquement en cas de symptômes principalement des douleurs en haut du ventre. Le blocage de la vésicule biliaire par un calcul se manifeste par des douleurs et parfois de la fièvre réalisant une cholécystite aigue. La cholécystectomie se fait majoritairement par cœlioscopie avec des instruments longs introduits par des petites incisions de 5 et 10 mm. Le chirurgien opère en regardant un écran. Le chirurgien identifie et coupe le canal et l’artère cystiques, puis détache la vésicule de la face inferieure du foie. La vésicule est retirée du ventre, puis les petites incisions sont fermées. Certain patients peuvent rentrer à la maison le soir de l’intervention mais la majorité des patients passent une nuit à l’hôpital. Habituellement, quelques jours suffisent pour une récupération complète grâce à la diminution des douleurs. Aucun suivi spécifique n’est nécessaire.
Une plaie traumatique des voies biliaires survient accidentellement lors des cholécystectomies à cause de la mauvaise visibilité, de l’inflammation, ainsi qu’une variabilité anatomique. La non reconnaissance du traumatisme biliaire entraine des conséquences graves : fistule biliaire externe, un cholépéritoine, un ictère, une infection des voies biliaires. Cependant la visualisation d’une plaie immédiate peut être réparée sans complications graves. Une plaie traumatique sous cœlioscopie doit être réparée à ciel ouvert.
La réparation immédiate des voies biliaires basses avec des parois saines sans perte de substance reste de bon pronostic. En cas de perte de substance, le traitement sera une anastomose entre la voie biliaire et l’intestin grêle.
La prise en charge différée de la plaie biliaire consiste à poursuivre le drainage biliaire pendent au moins de 2 mois avant d’envisager une réparation. Une intervention trop précoce va entraîner une sténose de la zone réparée. La chirurgie consiste en une anastomose entre la voie biliaire et un segment d’intestin grêle avec des muqueuses saines et bien vascularisées.
Cette intervention nécessite une hospitalisation de plusieurs jours. Une surveillance à long terme permet de desceller une sténose des voies biliaires avant le développement de la cirrhose biliaire secondaire.
L’ablation des voies biliaires consiste au retrait du cholédoque et du canal hépatique avec parfois la convergence biliaire. Selon la situation pathologique, un curage ganglionnaire est pratiqué. Le drainage de la bile se fait par anastomose à l’intestin grêle. Dans certaines situations (cancer au niveau de la convergence) la résection de segments du foie peut être nécessaire. Cette intervention nécessite une hospitalisation de plusieurs jours et parfois en réanimation. Un drainage du site opératoire est nécessaire. Une surveillance à long terme permet de desceller une sténose de l’anastomose entre les voies biliaires et l’intestin ou la récidive de cancer.
La maladie d’hydatidose est en état endémique au Maroc. Le kyste hydatique est plus fréquent au niveau du foie. Bon nombre de chirurgiens marocains remarque une baisse d’incidence dans leur pratique quotidienne. Plusieurs traitements existent : médicale à base d’albendazole, percutané (injection d’une solution scolicide), et chirurgical.
La chirurgie du kyste hydatique commence par la protection de la cavité abdominale par des champs imbibés par une solution scolicide, puis l’injection du kyste par la solution scolicide. Après 5-10 min, on procède à l’aspiration du contenue du kyste. Une deuxième injection de la solution scolicide est faite avant d’ouvrir le kyste et le nettoyage complet du kyste. La résection du dôme saillant du kyste est suffisante mais parfois une résection complète du kyste est pratiquée. Une vérification de l’absence de fistule biliaire est nécessaire avant la fermeture de l’abdomen.
Cette intervention nécessite une hospitalisation de plusieurs jours. Un drainage du site opératoire est nécessaire. Une surveillance à long terme permet de desceller une récidive avec développement de nouveaux kystes hydatiques.
Pièce de foie droit avec kyste hydatique calcifié
Les hépatectomies consistent à enlever une partie du foie et parfois associées à une résection du diaphragme, de la veine cave inférieure, ou de la voie biliaire principale. La majorité de la chirurgie du foie est effectuée par ouverture de la cavité abdominale par une incision sous-costale droite prolongée à gauche ou au milieu du ventre. La laparoscopie comme méthode de chirurgie n’est adaptée que pour enlever une partie antérieure du foie et sans rapport intime avec des structures vasculaires. Les conséquences d’hépatectomie dépendent du volume hépatique fonctionnel enlevé et de l’état du foie laissé en place.
La première étape d’une hépatectomie est l’inspection de la cavité abdominale et la libération du foie par section des ligaments qui l’attachent au diaphragme, au retropéritoine, à la paroi abdominale et thoracique postérieure et à l’estomac et au duodénum. La technique est de clamper des pédicules vasculaires à l’extérieur du foie et une dissection parenchymateuse petit à petit aux ultrasons (CUSA), et à l’aide d’une simple pince métallique (kellyclasie) avec la ligature des canaux biliaires et des vaisseaux. Le drainage par un tube est nécessaire pour extérioriser les épanchements post-opératoires et empêcher la formation de collections.
Cette intervention nécessite une hospitalisation de plusieurs jours. Un drainage du site opératoire est nécessaire. Une surveillance à long terme dépend de l’indication de l’hépatectomie.
Pièce opératoire du foie droit atteint d’une hépatite virale B avec un carcinome hépatocellulaire
Pièce opératoire du foie gauche avec adénome hépatique